산모의 변화 및 합병증

1. 임신 중 산모의 변화

다태임신 산모에서 임신 중 변화는 단태임신과 유사합니다. 하지만 몸무게가 증가하는 정도나 양상이 단태임신에 비해 다소 높은 경향이 있습니다. 단태임신의 경우 평균 몸무게의 증가는 약 11kg인데 쌍태임신의 경우 약 14.5kg이고, 단태임신은 임신 중반기에 몸무게가 최대로 증가하는 데 반해 쌍태임신은 임신 말기에 더 많이 늘어날 수 있습니다.

또한 임신 중 혈색소치는 단태임신에 비해 다소 낮은 경향을 보이는데, 산모의 철분 저장량이나 빈혈약 복용 여부에 따라 차이가 납니다. 정상적으로 산모는 임신 후기에 혈액량이 전체적으로 증가하는데, 보통 단태임신에서는 약 40-50%가 증가하고 쌍태임신에서는 약 50-60%가 증가합니다. 그러나 쌍태임신의 경우 늘어난 혈액량에 비해 상대적으로 적혈구의 증가는 부족하여 늘어난 혈액량을 따라가지 못하므로, 혈액 내 혈색소 농도가 감소하여 단태임신에 비해 빈혈이 잘 발생합니다.

2. 합병증

다태임신에서는 자연유산, 심한 입덧, 태아 기형, 태아 성장 지연, 양수과다, 임신성 당뇨, 신우신염, 쌍태아 간 수혈증후군, 전치태반, 태반 조기박리, 태아위치 이상, 탯줄탈출증 등 단태아에 비해 더 많은 문제점들이 발생할 수 있습니다.

1) 유산 및 기형

단태임신에 비해 자연유산은 약 세 배 정도 높고, 특히 두융모막성보다 단일융모막성에서 자주 일어납니다. 쌍태아 중 한 아이라도 태어나기 전에 유산되거나 죽는 비율은 두융모막성에서 10%, 단일융모막성에서 25%, 단일양막성에서 50%입니다. 선천성 기형의 빈도도 단태임신에 비해 크게 차이가 나지는 않지만, 주요 기형의 경우 약 2%, 경미한 기형의 경우 약 4%에서 발생하여 다소 높은 경향을 보입니다.

일란성 쌍태아에서는 크게 쌍태아 자체로 인해 생기는 결합쌍태아(conjoined twin), 무심장 쌍태아(acardiac twin) 등이 있고, 비정상적인 혈관 연결의 결과로 인한 결함, 그리고 협소한 공간으로 인한 곤봉발(club foot), 선천성고관절탈구(congenital dislocation of hip) 등이 있습니다.

2) 저체중아 및 태아 간 성장의 차이

일반적으로 다태임신에서 태아의 성장지연의 정도는 태아 수와 비례합니다. 즉, 태아의 수가 많으면 많을수록 태아의 성장지연이 뚜렷하게 나타나고, 저체중 및 신생아 합병증도 더 많이 나타나는 것을 관찰할 수 있습니다. 태아의 체중은 임신 제 2분기 말까지는 단태아와 비슷하지만, 약 34주가 넘어가면서 차이가 벌어지고 38주 이후에는 뚜렷한 차이를 보이게 되는데 이는 아마도 협소한 공간 때문으로 생각됩니다.

태아 간 성장의 차이는 이란성 쌍태아보다 일란성 쌍태아에서 더욱 심하게 나타날 수 있는데, 이는 임신 초기 할구의 분할이 동등하게 일어나지 않거나, 태반 내 혈관의 연결, 다태임신과 관련된 구조적 이상 등이 원인입니다. 이란성 쌍태아에서 태아 간 성장의 차이는 유전적인 태아의 성장 잠재력의 차이, 동등하지 않은 태반의 혈류 공급, 태아 기형의 불일치성, 유전적 증후군, 감염 등에 기인될 수 있습니다.

3) 전자간증(임신중독증)

전자간증은 단태아에 비해서 2-3배 이상 많이 발생하고, 더 조기에 발병합니다. 다태임신의 약 10-15% 정도에서 전자가증이 발생하며, 37주 이전에 70%가 발병합니다. 따라서 본인 또는 가족에 고혈압이 있는 경우, 그 전 임신에서 전자간증이 있었던 경우에는 임신 초기부터 주의를 기울여야 합니다. 산모 및 태아의 상태에 따라 비수축검사(Non stress test), 생물리학적 검사(Biophysical profile), 그리고 초음파를 이용한 태아체중, 제대동맥 및 중뇌동맥 도플러 검사 등을 주기적으로 시행하는 것이 필요합니다.

4) 주산기 사망률

단태아는 주산기 사망률이 약 1%이지만, 쌍태아는 약 5% 정도로 단태아에 비해 5배나 높아집니다. 가장 큰 주산기 사망률의 원인은 조산에 의한 신생아 사망률이고, 쌍태아 간 체중의 차이도 주산기 사망률의 주요 원인이 되고 있습니다.

5) 조산

조산은 다태임신의 가장 큰 문제인데, 이는 전체 다태임신의 약 25-30%에서 생기고 주로 초산부, 일란성 쌍태아, 남자아이에서 잘 생긴다고 알려져 있습니다. 다태임신의 경우 자궁의 부피가 단태아에 비해 지나치게 커지기 때문에 자궁 입구가 무거운 내용물을 지탱하지 못하거나 자궁 근육이 자극을 받아서 수축을 일어나 조산으로 이어진다고 생각되고 있습니다. 쌍태아의 평균 분만 주수는 35주로, 50% 이상은 37주 이전에 분만이 되고 몸무게도 평균 2.5kg 미만입니다. 세쌍태아의 경우 평균 분만 주수는 33주이고, 75%에서 37주 이전에 분만이 되고, 20%는 32주 이전에 분만이 됩니다.

6) 특이 합병증

(1) 단일양막성 쌍태아(Monoamniotic Twin)

단일양막성 쌍태아는 일란성 쌍태아의 약 1%를 차지하는데, 이는 두융모막성 쌍태아보다 태아발육제한, 자궁 내 태아사망, 탯줄꼬임 등 합병증이 생길 확률이 높습니다. 그렇기 때문에 단일양막성 쌍태아 임신의 경우에는 임신 28주 이후부터 1주일에 두 번씩 태아의 상태 평가를 시행하고, 임신 34주 양수검사를 통한 태아 폐성숙도를 평가하여 폐성숙을 예견하거나, 36주가 되면 제왕절개술을 시행하는 것이 좋습니다.

(2) 결합쌍태아(Conjoined Twin)

결합쌍태아는 샴 쌍둥이라고도 불리는데, 단일 수정란이 수태 후 12일 이후에 분할이 일어났을 경우 발생합니다. 결합부위에 따라 가슴붙은쌍태아(thoracopagus), 배붙은쌍태아(omphalopagus), 머리붙은쌍태아(craniopagus), 궁둥이붙은쌍태아(ischiopagus)로 나눌 수 있습니다. 결합쌍태아의 진단은 초음파로 어렵지 않게 진단할 수 있는데, 대부분은 임신 제 1분기 말에 단일양막성 쌍태아 임신에서 쌍태아의 몸체가 붙어 연결된 것을 관찰함으로써 진단됩니다. 하지만 어떤 장기가 어느 정도 공유되고 있는지에 대한 정확한 평가는 임신 제 2분기가 되어야 가능합니다. 결합쌍태아의 예후는 공유된 장기의 특징이나 공유된 정도에 따라 결정되며, 생존이 가능한 경우 대부분은 제왕절개술로 분만합니다.

(3) 무심장 쌍태아(Acardiac Twin)

무심장 쌍태아 임신은 단일융모막 쌍태아의 가장 드문 형태로, 태아가 공유하는 태반 혈류의 균형이 깨져, 한 태아가 다른 태아의 심혈관계까지 대신하게 되는 경우입니다. 이렇게 혈류 순환을 대신하는 태아를 펌프쌍태아(pump twin)라고 하고, 발달이 불완전한 다른 태아를 무심장 쌍태아라고 합니다. 펌프쌍태아는 다른 태아의 심혈관계까지 대신하므로 울혈성 심부전증 등이 생길 수 있으며, 태아 수종이나 태아 사망이 초래될 수 있고, 전반적인 생존율은 약 50% 정도로 알려져 있습니다.

(4) 쌍태아 간 수혈증후군(Twin-to-twin transfusion syndrome)

쌍태아 간 수혈증후군은 그 빈도가 확실하게 알려져 있지는 않지만 단일융모막쌍태아의 약 25% 이상에서 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 이는 두 태아 사이에 태반에서 혈관이 연결되어 한쪽 태아(제공 쌍태아)에서 다른 쪽 태아(수용 쌍태아)로 혈류가 향하게 되는 불균형적인 혈액의 단락 (shunting)으로 인해 야기되는 것으로 알려져 있습니다.
이 증후군의 문제점은 한 태아는 피가 너무 많아서 문제가 되고 다른 태아는 피가 너무 적어서 문제가 되는데, 이를 조기에 발견하여 치료하지 않으면 제공 쌍태아에서 양수과소증, 빈혈 및 태아 성장 불량 및 뇌손상 등이 나타나게 되고, 수용 쌍태아는 양수과다증, 심장부전 및 수종 등이 나타날 수 있습니다. 현재 시행되는 치료법으로는 반복적 양수감압술(serial amnioreduction), 사이막절개술(septostomy), 혈관 레이저 절제술(laser ablation), 선택적 유산(selective feticide) 등이 있습니다.

(5) 한 쌍태아의 사망

다태아 중 한 태아가 임신 초기 이후에 특별하게 알려진 원인 없이 죽는 비율은 약 3-4% 정도로 알려져 있습니다. 이런 경우 죽은 태아는 더 이상 자라지 않고 양수만 줄어 자궁 내에 납작하게 남아 있게 되며, 생존한 태아는 보통 잘 자랍니다.

하지만 단일융모막성 쌍태아의 경우 태반 혈관이 서로 통하기 때문에 태아 사망시 생존 태아의 혈압이 급격히 떨어지면서 살아 있는 태아도 위험할 수 있습니다. 생존한 태아의 예후는 다른 태아 사망 당시 임신 주수, 융모막성, 사망시간과 생존아의 분만까지의 시간에 따라 예후가 결정되는데, 비교적 임신 초기인 제 1분기에 선택적 감수술(selective reduction)을 했거나, 자연 사망한 경우에는 생존아의 예후에 변화를 주지 않습니다. 하지만 임신 후반기에는 태아의 사망이 이론적으로 모체의 응고병증을 유발할 수 있는 것으로 보고되고 있으나 임상적으로는 큰 문제가 되지 않는 경우가 많으므로 일률적으로 치료 방침을 결정하기는 어렵습니다. 분만시점 결정은 임신 주수와 생존태아 및 산모의 상태에 따라 결정되며, 생존아가 위험하거나 임신 36주 이상인 경우 융모막성에 관계없이 빨리 분만을 시키는 것이 좋습니다